特种设备作业人员体检表-质监专用

发布时间:2018-02-08 16:12 | 编辑:恒进职业培训学校 | 1279 次浏览
姓名性别出生年月近期1寸免冠照片民族籍贯婚否既往史家庭史文化程度现工作单位现从事工种外科身高公 分体 重公 斤医生意见:签字:胸围公 分呼吸差公 分皮肤四 肢脊柱其他内科营养状况发育状况血压医生意见:心脏及血管肺呼吸道腹腔脏器神经反射甲 状 腺其他签字:五官科视力左 右色盲扁桃体眼砂眼左 右喉其他医生意见:眼疾耳听力左 右齿龋 齿耳疾鼻鼻疾齿脱落签字:检查结论:鉴定医生:检查单位:(盖章)时间: 年 月 日


特种设备作业人员体检表​

 

姓    名

性别

出生日期

照片

身份证号

联系电话

通信地址

工作单位

作业种类

作业项目

家族病史

□高血压     □心脏病     □癫痫     □精神病     □突发性晕厥

□美尼尔氏症 □癔  病     □震颤麻痹 □痴  呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病

□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药物成瘾尚未戒除

□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况

本人签字

以上内容由本人填写,请在既往病史项目后的内划“√”

 

 

身  高

        cm

体  重

kg

医师意见:

 

 

签名:

甲状腺

淋巴结

四  肢

关  节

脊  柱

其  它

 

 

视  力

左眼

裸视

听  力

左耳

医师意见:

 

 

 

签名:

矫正

右耳

右眼

裸视

耳  疾

矫正

眼  疾

辨色力

其  它

 

 

心  律

血  压

医师意见:

 

 

签名:

神  经

其  它

体检结论

 

 

                             体检医院盖章:

总结医师签字:                           体检日期:    年   月   日

:根据《特种设备作业人员考核规则》要求:本体检表仅在本年度内有效,跨年度需重新提交本体检表。

体检表-质监专用.doc

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