姓 名性 别(照片)通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目(代号)证书编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续: □是 □否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况复审材料□《特种设备作业人员证》(原件)□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检证明□没有违章作业等不良记录的证明□其他声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真...
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